SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………
Tempat & Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Alamat :
………………………………………………………………
Tingkat / Semester :
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Dengan
ini menyatakan SIAP dan SANGGUP untuk mengikuti pemilihan calon ketua / wakil
ketua senat stai masa khidmat 2012 – 2013, sebagai Calon Ketua / Wakil Ketua dengan mengikuti segala peraturan yang
ditetapkan oleh panitia MUBES.
Demikian
surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dalam keadaan sehat
wal’afiat jasmani maupun rohani, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk
dijadikan bahan pertimbangan sebagaimana mestinya.
Sumedang, April 2012
(
……………………….. )
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. KETERANGAN
PRIBADI
1. Nama
Lengkap :
………………………………………………………
2. Nama
Panggilan :
………………………………………………………
3. Tempat
& Tanggal Lahir :
………………………………………………………
4. Jenis
Kelamin :
………………………………………………………
5. Pekerjaan
:
………………………………………………………
6. Status
Marital :
………………………………………………………
7. Agama
:
………………………………………………………
8. Motto
Hidup :
………………………………………………………
9. Alamat
Lengkap :
………………………………………………………
………………………………………………………
B. KETERANGAN
PENDIDIKAN
|
NO
|
SEKOLAH
|
TAHUN
LULUS
|
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
3
|
|
|
|
4
|
|
|
C. PENGALAMAN
ORGANISASI
|
NO
|
NAMA
ORGANISASI
|
JABATAN
|
TAHUN
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
D. PENGALAMAN
KERJA
|
NO
|
NAMA
PEKERJAAN
|
JABATAN
/ POSISI
|
TAHUN
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
Sumedang, April 2012
(
……………………… )
