Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : ………………………………………………………………

Tempat & Tanggal Lahir         : ………………………………………………………………

Alamat                                    : ………………………………………………………………

Tingkat / Semester                  : ………………………………………………………………

                                                  ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan SIAP dan SANGGUP untuk mengikuti pemilihan calon ketua / wakil ketua senat stai masa khidmat 2012 – 2013, sebagai Calon Ketua / Wakil Ketua  dengan mengikuti segala peraturan yang ditetapkan oleh panitia MUBES.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dalam keadaan sehat wal’afiat jasmani maupun rohani, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk dijadikan bahan pertimbangan sebagaimana mestinya.

Sumedang,       April 2012

( ……………………….. )

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A.    KETERANGAN PRIBADI

1.      Nama Lengkap                  : ………………………………………………………

2.      Nama Panggilan                : ………………………………………………………

3.      Tempat & Tanggal Lahir   : ………………………………………………………

4.      Jenis Kelamin                    : ………………………………………………………

5.      Pekerjaan                           : ………………………………………………………

6.      Status Marital                    : ………………………………………………………

7.      Agama                               : ………………………………………………………

8.      Motto Hidup                     : ………………………………………………………

9.      Alamat Lengkap               : ………………………………………………………

  ………………………………………………………

B.     KETERANGAN PENDIDIKAN

NO	SEKOLAH	TAHUN LULUS
1
2
3
4

C.     PENGALAMAN ORGANISASI

NO	NAMA ORGANISASI	JABATAN	TAHUN
1
2
3
4
5

D.    PENGALAMAN KERJA

NO	NAMA PEKERJAAN	JABATAN / POSISI	TAHUN
1
2
3

Sumedang,      April 2012

( ……………………… )